ABACC

Termo Consentimento

Termo de responsabilidade para internação hospitalar

a) O HOSPITAL ANA NERY se responsabiliza pelos serviços prestados ao paciente, sendo estes limitados, exclusivamente, à sua estrutura física, equipe de enfermagem, auxiliares, médicos plantonistas e demais funcionários do Hospital. Deste modo, o paciente e/ou responsável autoriza o corpo clínico (fechado) e a equipe multiprofissional do Hospital Ana Nery a realizar todos os procedimentos clínicos ou cirúrgicos indicados; realizar exames e métodos diagnósticos complementares; ministrar medicamentos e proceder todos os atos necessários indicados ao tratamento.

b) A proposta de Tratamento(s), Assistência Clínica, Medicamento (s) ou Procedimento (s) (exames e cirurgias) a(s) qual (is) o paciente será submetido, seus benefícios, riscos, complicações e alternativas serão explicadas durante os cuidados assistenciais pela equipe médica. Será dada ao paciente e/ou responsável oportunidade para perguntas e respostas, visando o consentimento livre e esclarecido;

c) O Hospital fica expressamente autorizado a realizar exames, intervenções cirúrgicas e tratamentos hospitalares, com objetivo diagnóstico e/ou terapêutico, quando devidamente requisitado pelo médico responsável, podendo para tanto, utilizar-se dos meios e técnicas apropriadas ao caso. Declaro, assim, estar ciente da natureza, necessidade e finalidade dos procedimentos já referidos, bem como dos riscos e da possibilidade de eventuais complicações, não havendo garantia sobre resultados, mas certeza de que serão tomadas as providências para bom êxito do procedimento, visando sempre o bem-estar do paciente, conforme alínea “b”.

d) Durante a internação, os acompanhantes e visitantes devem cumprir as normas estabelecidas no regulamento interno do hospital.

e) Tomarei precauções necessárias para a guarda de pertences pessoais e quaisquer outros valores, estando plenamente ciente de que o Hospital Ana Nery, não se responsabiliza pelos mesmos.

f) O hospital reconhece que a equipe médica desta instituição é o responsável pelo tratamento dado ao paciente.

g) Desde logo, autorizo a transferência do paciente para outra Unidade Hospitalar, desde que haja aquiescência do médico assistente do paciente, o qual atestará as condições de transferência deste. Nesta hipótese, sendo a transferência identificada por necessidade ou solicitação do Hospital, a reserva de vaga na Unidade Hospitalar de destino será de responsabilidade do Hospital Ana Nery, através da Central Estadual de Regulação – CER. Sendo a transferência solicitada pelo responsável e/ou familiar, a reserva de vaga na Unidade Hospitalar de destino será de responsabilidade deste último.

h) Caso o paciente necessite de outra especialidade médica que não faça parte do corpo clínico do hospital, e cuja intervenção seja recomendada para a continuidade do tratamento, o hospital deverá providenciar uma avaliação por interconsulta médica ou na rede hospitalar com a especialidade conforme indicação do médico assistente.

i) Caso o paciente apresente alguma doença que não faça parte do perfil deste hospital, ele poderá ser referenciado ou transferido para outro hospital para que seja dado seguimento ao seu tratamento.

j) Caso algum funcionário se contamine com o material biológico do paciente, serão realizados exames laboratoriais (sorologias para HIV e Hepatites B e C), a fim de iniciarmos o tratamento necessário para o funcionário que foi exposto com esse material. Todas as informações serão mantidas em sigilo, servindo unicamente para orientar a condução do funcionário acidentado. Esta decisão não causará prejuízo em seu atendimento nesta instituição.

k) As informações médicas sobre os pacientes serão dadas somente pelo médico assistente, e nos casos de pacientes internados em UTI’S, as informações serão transmitidas no horário de visitas, pelo médico do setor, sempre pessoalmente.

l) É expressamente necessária a presença do responsável legal e/ou acompanhante do paciente no Hospital no momento de sua alta hospitalar. O mesmo deverá comparecer na Recepção do Internamento, tendo em mãos o relatório de alta e aviso de alta;

m) Confirmada a alta hospitalar o paciente só deverá sair após liberação da unidade de origem e com acompanhante.

TERMO DE CONSENTIMENTO ESCLARECIDO PARA PROCEDIMENTO CIRÚRGICO

  1. Fui informado pelo  médico  abaixo  identificado  de  que  as  avaliações  e  exames  realizados  revelaram  alteração(ões) e diagnóstico(s) de meu estado de saúde:____________________________________________________________________________________
  1. Recebi todas as informações necessárias quanto aos riscos, benefícios, alternativas de tratamento, bem como fui informado(a) sobre os riscos e benefícios de não ser tomada nenhuma atitude terapêutica diante da natureza da(s) enfermidade(s) diagnosticada(s).
  1. Compreendo que durante o(s) exames e/ou procedimentos:________________________________, para tentar  curar,  ou  melhorar  a(s)  supracitada(s)  condição(ões)  poderá(ão) apresentar-se  outra(s)  situação  (ões)  ainda  não  diagnosticadas  pelo  exame(s)  acima  referido(s),  assim como  também poderá(ão)ocorrer situações imprevisível(eis) ou fortuitas.
  1. Estou ciente que em procedimentos médicos invasivos, como citado, podem ocorrer complicações gerais como sangramento, infecção, problemas cardiovasculares, respiratórios e outros.
  1. Estou ciente de que para o(s) procedimento(s) proposto(s), será necessário o emprego de anestesia, cujos métodos, as técnicas e os fármacos serão indicados pelo médico anestesista, estando também ciente dos riscos e benefícios e alternativas.
  1. Autorizo o médico abaixo identificado, bem como seus assistentes e/ou outros profissionais por ele selecionado a intervir no procedimento.
  1. Autorizo o Hospital Ana Nery a realizar exames, intervenções cirúrgicas e tratamentos hospitalares, com objetivo diagnóstico/terapêutico quando devidamente requisitado pelo médico responsável, podendo para tanto, utilizar-se de meios e técnicas apropriadas para o caso.
  1. Declaro estar ciente da possibilidade de realização de transfusão de hemocomponentes e declaro que:

a) Recebi explicações sobre tal possibilidade devido ao quadro clínico do paciente.

b) Tive a oportunidade de perguntar e me foram esclarecidas as questões relacionadas à transfusão dos hemocomponentes, inclusive de alternativas à sua realização;

c) Estou ciente de haver necessidade de transfusão de hemocomponentes independente do credo religioso do paciente.

d) Fui informado que poderão ser colhidas amostras de sangue para testes pré-transfusionais.

e) Fui informado que o preparo dos hemocomponentes segue a legislação e normas vigentes da ANVISA e Ministério da Saúde.

f) Tenho ciência de que a transfusão enseja em si riscos de reações transfusionais imediatas, a exemplo, a ocorrência de infecções bacterianas, febre, calafrios, alergias e em casos excepcionais, alterações respiratórias graves ou reações por incompatibilidade sanguínea;

g) Tenho ciência de que os testes sorológicos e de detecção de partículas virais no sangue doado tem por objetivo evitar a transmissão de patógenos como os causadores das hepatites B e C, HIV, HLTV, doença de chagas e sífilis, e que, apesar de todo o avanço  tecnológico  na  realização  destes  testes  existe  um  risco  residual  de  que  determinado  patógeno  não  seja detectado e ser transmitido (período de janela imunológica), cuja estatística é variável para cada tipo patógeno;

h) Estou ciente de que caso haja alguma intercorrência durante ou após a transfusão de hemocomponentes e se a equipe assistencial julgar necessário, novas amostras de sangue serão colhidas e poderei ser submetido à assistência especializada.

i) Estou ciente da eventual necessidade de transfusão de hemocomponentes e também procedimentos para minimizar os efeitos colaterais e complicações que possam advir, conforme melhor conduta médica, durante minha internação ou durante as transfusões ambulatoriais até o curso completo da doença ou tratamento.

(      ) ACEITO receber transfusão de sangue e/ou seus componentes.

(      )  NÃO  ACEITO receber  transfusão  de  sangue  e/ou  seus  componentes e  declaro  estar  ciente  dos  riscos  decorrentes dessa decisão.

9. Declaro ter ciência que em caso de haver recusa em permitir transfusão de sangue e hemocomponentes, o médico, obedecendo a seu Código de Ética Médica (Resolução CFM Nº2217 de 27/09/2018; Cap. V;  art.31)  deverá  observar  as condutas elencadas no mesmo, sem prejuízo às prerrogativas profissionais garantidas em Lei.

10.Confirmo que recebi explicações, li, compreendo e concordo com tudo que me foi esclarecido e que me foi concedida a oportunidade de anular, questionar, alterar qualquer espaço, parágrafo ou palavras com as quais não concordasse.  Tive a oportunidade de fazer perguntas que me foram respondidas satisfatoriamente, assim, tendo conhecimento autorizo a realização do procedimento proposto, inclusive declaro estar ciente dos riscos decorrentes da minha decisão.

Salvador, _____/______/________ Horário: ____:_____

(   ) Paciente     (   )  Responsável   (   )  Testemunha

Nome Legível ___________________________________________________  CPF _______________________

Assinatura: ________________________________ Grau de Parentesco _______________________________

PREENCHIMENTO DO MÉDICO:

Confirmo que expliquei detalhadamente para o paciente e/ou responsável, ou familiar, o propósito, benefícios, riscos e as alternativas para o tratamento descrito. Acredito que o paciente / responsável entendeu o que expliquei.

Médico (Nome Completo)

CRM:__________________

Assinatura___________________________________________

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO PARA PROCEDIMENTO ANESTÉSICO

INFORMAÇÕES AO PACIENTE OU RESPONSÁVEL

O presente documento tem o objetivo de cumprir o dever ético de informar ao paciente e/ou responsável sobre os principais  aspectos relacionado(s) ao(s) procedimento(s) anestésico(s) ao(s) qual(is) o paciente será  submetido (Código de Ética Médica, Resolução CFM nº1.931/09).

O  ato  anestésico  visa  promover  as  condições  adequadas  para  a  realização  de  procedimentos  diagnósticos e  cirúrgicos,  e  prevê  a avaliação do paciente, a monitorização adequada, o emprego de medicações e de técnicas para o conforto e segurança do paciente, e a vigilância no período da recuperação, conforme  Resolução CFM nº2.174/17.

As técnicas anestésicas podem ser aplicadas de forma isoladas ou combinadas, com o objetivo de promover melhor resultado quanto ao conforto e segurança do paciente.  A tabela abaixo apresenta as principais técnicas anestésicas, suas definições e principais complicações relacionadas.

Provável(eis) técnica(s) anestésica(s):           

*Geral

Definição:  Estado de inconsciência, analgesia e imobilidade.  Envolve manejo de via aérea.

Técnica: Fármacos injetados continuamente na corrente sanguínea e/ou inalados pelos pulmões.

Principais riscos:  Dor de garganta, enjoo, trauma de partes moles ou   unidades dentárias, lembranças de fatos ocorridos, lesões de vasos sanguíneos, arritmias, aspiração pulmonar.

*Sedação

Definição: Estado de redução da ansiedade. Pode envolver analgesia e inconsciência.

Técnica: Vide descrição da Anestesia Geral.

Principais riscos: Vide descrição da Anestesia Geral.

*Neuro-Eixo (Raqui ou Peridural)

Definição: Anestésico local administrado através de agulha próximo a medula espinhal ou raízes nervosas.  Utilizado para anestesia regional ou analgesia pós operatória. Pode comprometer temporariamente a mobilidade e a sensibilidade.

Técnica:  Punção asséptica com agulhas apropriadas com ou sem colocação de cateter, com administração de anestésico local e outros fármacos.

Principais riscos: Dor no local de punção, convulsão, dor de cabeça, zumbido, visão dupla, arritmia, hipotensão e falta de ar. Diminuição da mobilidade e/ou da sensibilidade.

*Bloqueios de Nervos Periféricos

Definição: Anestésico  local  administrado  através  de  agulha  próximo  ao  nervo  ou  plexo  nervoso,  ou  no  compartimento  vascular  do membro a ser anestesiado.

Técnica:  Punção asséptica com agulhas apropriadas com uso de estimulador e/ou ultrassom, com administração de anestésico local e   outros fármacos.

Principais riscos: Vide descrição do Neuro-Eixo (Raqui ou Peridural).

*A Definir

As complicações mais frequentes relacionadas ao ato anestésico são náusea, vômito, dor e tremor.  Complicações graves são raras, e podem estar relacionadas também a condição clínica do paciente e ao procedimento cirúrgico realizado, podendo variar de perda temporária de funções orgânicas, parada cardíaca e até mesmo o óbito.

Nos procedimentos de maior porte ou naqueles pacientes identificados de maior gravidade, procedimentos como canulação venosa central, cateterização arterial, uso de monitorização avançada, emprego de hemoderivados, podem se tornar necessários, ainda que não tenham sido previstos no momento da consulta pré-anestésica.

Autorizo o anestesiologista que atua no Hospital Ana Nery a realizar em mim ou no paciente pelo qual sou responsável a técnica anestésica indicada para o procedimento cirúrgico e/ou diagnóstico proposto.

A proposta da técnica anestésica a que serei submetido(a), seus benefícios, riscos e complicações potenciais e alternativas me foram explicadas claramente.  Tive a oportunidade de fazer perguntas, que foram respondidas satisfatoriamente.  Entendo que não exista garantia absoluta sobre os resultados a serem obtidos, mas que serão utilizados todos os recursos disponíveis no Hospital Ana Nery para ser alcançado o melhor resultado. No caso do sexo feminino, declaro que obtive informações que este procedimento não deve ser realizado caso haja suspeita de gravidez, que prestei todas as informações acerca da minha condição clínica e que conheço todos os riscos caso esteja grávida, inclusive de abortamento.

Em caso de situações imprevistas, autorizo qualquer outro procedimento, exames, tratamento, incluindo transfusão de sangue e hemoderivados, com um intuito de preservar minha vida.

SIM ( )  NÃO ( ). Obs.:___________________________________________________________________

Autorizo a utilização de dados deste procedimento em trabalhos científicos, publicações em congressos ou outras atividades de cunho científico (não serão utilizados dados de identificação).

SIM ( ) NÃO ( ). Obs.:___________________________________________________________________

Confirmo que li, entendi e concordo com os itens acima referidos e que pude anular qualquer espaço em branco, palavras ou parágrafo que não concordasse.

Salvador,____/_____/_____ Horário: _____:_____

(   ) Paciente     (   )  Responsável   (   )  Testemunha

Nome Legível ___________________________________________  CPF _________________________________

Assinatura: _________________________________ Grau de Parentesco ________________________

PREENCHIMENTO DO MÉDICO:

Confirmo que expliquei detalhadamente para o paciente e/ou responsável, ou familiar, o propósito, benefícios, riscos e as alternativas para o tratamento descrito. Acredito que o paciente / responsável entendeu o que expliquei.

Médico (Nome Completo)

Olá, em que posso ajudar?
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